O diabetu

Hladina krevního cukru po jídle

Jako postprandiální glykémii označujeme glykémii změřenou v době 90 – 120 minut po jídle. Toto rozpětí souvisí s odlišnou dobou vstřebávání u různých osob. U zdravého jedince dosahuje glykémie po jídle maximální hodnoty v době okolo jedné hodiny po jídle, u pacienta s diabetem 2. typu je to naopak v době blížící se 120. minutě po jídle. Dynamika zvyšování průměrné hodnoty glykémie nalačno a postprandiální u osob přecházejících z normální glukózové tolerance k diabetu 2. typu je odlišná. Do jisté míry je to akcentovaný obraz fyziologických změn obou hodnot v souvislosti s věkem. Pro vyšší věk je typicky relativně vyšší hodnota postprandiální glykémie než glykémie nalačno. 

 

Normální hodnoty postprandiální glykémie

 

U zdravých osob nepřekračuje postprandiální glykémie hodnotu 7,8 mmol/l. Z hlediska diagnostického hodnota glykémie 7,8-11,0mmol/l po jídle znamená porušenou glukózovou toleranci, hodnota vyšší než 11,1 mmol je již diabetes mellitus. Aktuální hodnota postprandiální glykémie u pacienta s diabetem však závisí na léčbě a ostatních okolnostech. U zdravých osob je zachována plnohodnotná regulace krevního cukru, která brání patologickému vzestupu glykémie po jídle. U pacientů s postupně se rozvíjející poruchou glukózové tolerance se glykémie po zátěži sacharidy (postprandiální glykémie) v průběhu času zvyšuje absolutně více než glykémie nalačno. Důvodem je zejména inzulínorezistence jaterních buněk a ztráta první fáze uvolňování inzulínu. Jsou-li jaterní buňky inzulinorezistentní (necitlivé na inzulín), pak je posprandiální glykémie významně vysoká.

 

Čím je ovlivněna výška postprandiální glykémie?


Absolutní výška postprandiální glykémie je výsledkem řady vlivů. Jedná se zejména o citlivost tkání na inzulín a dostatečnou schopnost slinivky produkovat inzulín. Významným faktorem, který u diabetiků ovlivňuje glykémii po jídle je pochopitelně kvalita a množství cukrů přijatého potravou.
Znalost hodnoty glykémie po jídle je potřebná k rozhodnutí o léčebné strategii. Podle vzájemného poměru cukru nalačno a po jídle lze doporučit nejvhodnější léčebnou strategii. Doporučená ideální hladina glykémie po jídle je individuální, každý pacient by ji měl mít stanovenou od svého lékaře. Obvykle se má pohybovat mezi 7-9 mmol/l.


Jaký je význam znalosti postprandiální glykémie?


Postprandiální glykémie je nezávislým rizikovým faktorem pro kardiovaskulární onemocnění i pro smrt z kardiovaskulárních příčin.

Příčina vysoké rizikovosti postprandiální glykémie není doposud jednoznačně stanovena. Pro vysvětlení můžeme využít dva základní modely. První, podle nějž rizikovost resp. toxicita glykémie neroste s koncentrací lineárně, ale exponenciálně. To znamená, že způsobuje – li zvýšení glykémie z hodnoty 7,0 mmol/l na 8,0 mmol/l nárůst rizika o x%, pak zvýšení glykémie z hodnoty 10,0 mmol/l na 11,0 mmol/l zvýší riziko o násobek x%. Druhé vysvětlení přináší představa glykémie jako znamení selhávajících regulačních funkcí organizmu kompenzujících inzulínorezistenci. Podle této představy není tedy primárním a jediným nositelem rizika pouze postprandiální glykémie ale tato je zejména příznakem rizikového metabolizmu.


Celá současná diabetologie je postavena na hodnocení kompenzace diabetu podle glykovaného hemoglobinu (HbA1C= tzv. dlouhý cukr). Jedná se o průměrnou hodnotu glykémií za období cca 6 týdnů před odběrem.  Riziko komplikací a současně úspěšnost či efektivita léčby jsou hodnoceny právě podle glykovaného hemoglobinu.  Právě riziko komplikací diabetu stoupá cca od hodnoty HbA1C 55-60mmol/mol. Ve vztahu k této skutečnosti má zásadní význam zjištění, že postprandiální glykémie určuje hodnotu HbA1c různě významně, a to podle hodnoty glykovaného hemoglobinu. V rozmezí hodnot blížících se zdravému člověku se podílí na celkovém HbA1c postprandiální glykémie až 70%, naopak u špatně kompenzovaných pacientů je za 70% hodnoty HbA1c zodpovědná glykémie nalačno. Toto zjištění má nesmírně velký význam právě pro racionalizaci rozhodování o vhodné léčbě. U pacientů velmi špatně kompenzovaných je upřednostněním léčba, která sníží zejména glykémii nalačno, tato může být velmi jednoduchá a současně bezpečná. U pacientů, kteří jsou celkem dobře kompenzování (podle glykovaného hemoglobinu) je k dalšímu zlepšení nutné ovlivňovat i postprandiální glykémii.


 

Kdy a jak je vhodné změřit postprandiální glykémii (PPG) u pacientů s diabetem?


Základní indikací k měření PPG  je potřeba rozhodnutí o nejvhodnější léčebné strategii.

Postprandiální glykémie by měla být měřena vždy, když je nalezen rozpor mezi hodnotami glykémie nalačno a hodnotami glykohemoglobinu. Jinými slovy, pokud je hodnota nalačno v normě a hodnota HbA1C (dlouhého cukru) rovněž v normě, jedná o dobrou kompenzaci diabetu. Vždy, když dojde ke zhoršení kompenzace diabetu, je vhodné zjistit, jaké jsou hodnoty posptrandiální glykémie. Dále je nutné zjistit hodnoty postprandiální glykémie také když se objevují případně rychle progredují mikrovaskulární komplikace. S výhodou je možné využít měření glykémie před  a po hlavních jídlech v domácím prostředí pomocí glukometru.

Obvykle doporučujeme cca 1x za 14 dnů kontrolu glykémie 90-120min po jídle. Vhodné je pochopitelně kontrolovat jídelníček, protože nejčastější důvod pro vzestup PPG je právě nevhodně zvolená strava.


Možnosti ovlivnění postprandiální hyperglykémie


Cíleně lze ovlivnit vzestup postprandiální glykémie dietou, pohybem a dále řadou moderních preparátů: mezi ně patří:  glinidy, akarbóza, inzulín, inkretinová mimetika  a gliptiny.

DIETA
Dietní opatření patří k základním léčebným opatřením v léčbě diabetu 2. typu. Z hlediska ovlivnění postprandiální glykémie má vedle absolutního obsahu sacharidů v jednotlivé porci jídla také velký význam tzv. glykemický index potravy. Je definován jako poměr plochy pod vzestupnou částí křivky postprandiální glykémie testované potravy, která obsahuje 50 g sacharidů a standardní potravy s obsahem taktéž 50 g sacharidů (bílý chléb). Čím vyšší má potravin glykemický index, tím větší bude mít vliv na postprandiální glykémii. Vliv na glykemický index má složení a také úprava potravy, poměr jednotlivých živin (zejména proteinů a tuků), obsah vlákniny.

POHYB
Cvičení, fyzická zátěž, pohyb zlepšují schopnost organizmu spotřebovat přijaté sacharidy v potravě. Snižuje se tělesná hmotnost, zlepšuje se inzulínová senzitivita. Ovlivnění postprandiální glykémie je možné a bezpečné i cvičením po jídle.

GLINIDY (INZULÍNOVÁ SEKRETAGOGA)
Léky, které ihned po požití významně zvyšují sekreci inzulínu, čímž ovlivňují  postprandiální glykémii. Účinek přetrvává krátce – do tří hodin. Výhodou glinidů je dávkování společně s hlavními jídly, s možností vynechat tento lék při vynechání hlavního jídla (užití léku nenutí nemocné jíst i v okamžiku, kdy nechtějí, či nemají hlad). Dochází tak ke snížení rizika hypoglykémie v průběhu dne. Výhodná je kombinace s metforminem či glitazony (Pioglitazon). Vhodná je kombinace s depotním inzulínem (nebo dlouhodobě účinnými analogy inzulínu) podávaným na noc. (na trhu např. pod názvem REPAGLINID)

INHIBITORY ALFA GLUKOSIDÁZ
Léky, které zpomalují tak štěpení polysacharidů a oligosacharidů ve střevě. Důsledkem je snížení postprandiálního vzestupu glykémie. Při nedodržení zásad dietních opatření jsou relativně časté nežádoucí účinky, nejčastěji dyspepsie, zejména při dietě s vysokým obsahem sacharidů. Proto nejsou v současné době moc oblíbené.

INZULÍN
Účinek inzulínu na postprandiální glykémii je zřetelný. Z praktického hlediska je třeba zdůraznit, že cílenou intervencí postprandiální hyperglykémie je pouze aplikace  inzulínu před jídlem, dávka se stanoví podle výše glykémie a množství přijímaných cukrů.


GLIPTINY (INHIBITORY DIPEPTIDYL PEPTIDÁZY 4)
GLP 1 (glukagon-like peptid 1), který je vylučován buňkami střevní sliznice, zpomaluje vyprazdňování žaludku, zvyšuje citlivost beta buněk k sekrečním podnětům (příjmu potravy), upravuje kvalitu sekrece inzulínu (obnovuje první fázi inzulínové sekrece), snižuje chuť k jídlu. Má poločas účinku 2 – 7 minut, je odbouráván dipeptidyl peptidázou 4 (DPP 4). Zablokováním aktivity tohoto enzymu lze zpomalit odbourávání endogenního GLP 1 zvýšit tak jeho koncentraci. Látky s tímto účinkem se nazývají inhibitory DPP 4, zkráceně gliptiny. Akutním efektem gliptinů je snížení glykémie zprostředkované zvýšením sekrece inzulínu. Prokazatelný je pokles glykémie nalačno i postprandiálně. V České republice je k dispozici několik přípravků (Januvia, Vipidia, Trajenta, Onglyza). 
Dalšími léky podobného účinky jsou GLP 1 analoga. Tyto léky se aplikují injekčně subkutánně (podkožně). Zlepšují kompenzaci o průměrné až 1,1 % HbA1c (v absolutním vyjádření) proti vstupní hodnotě. Ovlivňují glykémii nalačno i po jídle, navíc působí na  zažívací systém, mozek, svaly, tukovou tkáň, kdy výsledkem je snížení chuti k jídlu a váhový úbytek. Na trhu jsou k dispozici např. pod názvem Victoza, Trulicity.  

PRAMLINTID
Amylin je neurohormon. Snižuje glykémii, a to zejména postprandiální, tím, že snižuje sekreci glukagonu, zpomaluje vyprazdňování žaludku, snižuje chuť k jídlu a tím i příjem potravy. Pramlintid je syntetický analog amylinu. Je schválen FDA k aplikaci s bolusovým inzulínem k jídlu. V klinických studiích provedených u pacientů s diabetem 2. typu snížil postprandiální glykémii v 60. minutě po jídle o 4,8 mmol/l a ve 120. minutě po jídle o 3,4 mmol/l. Nejčastějším nežádoucím účinkem je nevolnost, která tak limituje jeho širší klinické využití. V České republice není k dispozici.

 

MUDr. DAGMAR BARTÁŠKOVÁ

 

Obezitologie - objednat online Jak to u nás vypadá Po - Pá, +420 272 917 011