Onemocnění a terapie štítné žlázy v graviditě

Až 18 % žen je v těhotenství ohroženo poruchou funkce štítné žlázy. Nejčastěji při cíleném vyšetřování prokazujeme normální funkci štítné žlázy s přítomností protilátek proti štítné žláze, dále subklinickou i plně rozvinutou hypothyreozu (sníženou funkci). Thyreotoxikoza (zvýšená funkce) se v těhotenství prokazuje méně často. 2-6 měsíců po porodu se může rozvinout poporodní thyreoiditida (zánět štítné žlázy na podkladě imunitních změn) většinou s přechodnou hyperthyreozou (zvýšenou funkcí).

Léčba zmíněných poruch je snadná i levná.

Světovým problémem ve vztahu k těhotenství je stále nedostatek jodu. V České republice nedostatek jodu v populaci není, příjem je zajištěn jodovanou solí, mléčnými výrobky a mořskými produkty. Nižší příjem jodu byl potvrzen u vegetariánů a veganů. V těhotenství se potřeba jodu zvyšuje.

Hormonální změny a screening v těhotenství

Placenta v těhotenství produkuje hormon lidský choriový gonadotropin (HCG), který působí stimulačně na štítnou žlázu. V prvním trimestru se vlivem estrogenů zvyšuje množství vazebných bílkovin v krvi, které vážou více hormonu štítné žlázy thyroxinu, takže v té době musí štítná žláza produkci hormonů zvýšit. Štítná žláza postižená chronickým autoimunitním (lymfocytárním) zánětem nedokáže dostatečně zvýšit produkci těchto hormonů. Při jejich nedostatku je ohrožen psychomotorický vývoj plodu. Podle doporučení České endokrinologické společnosti by měly být vyšetřeny všechny těhotné ženy se zvýšeným rizikem poruchy činnosti štítné žlázy (onemocnění štítné žlázy v rodinné či osobní anamneze, věk nad 30 let, příznaky onemocnění štítné žlázy či zvětšená štítná žláza, pozitivní hodnota protilátek proti štítné žláze, přítomné autoimunitní onemocnění – diabetes mellitus 1. typu či jiné, potrat, předčasný porod či neplodnost v anamneze, ozáření hlavy nebo krku v anamneze, těžká obezita, léčba amiodaronem, lithiem, cytokiny).

Hypothyreoza v těhotenství

Hypothyreoza neboli nedostatek hormonů štítné žlázy. Mezi příznaky patří zvýšená únava, nevýkonnost, spavost, deprese, zimomřivost, mírný vzestup hmotnosti, suchá kůže, bolesti svalů a kloubů, zácpa, padání vlasů, otoky víček. Mateřský hormon štítné žlázy thyroxin je nutný pro vývoj mozku plodu a jeho vyzrávání. Fetální štítná žláza se začíná vyvíjet v 10.-12. týdnu těhotenství, thyroxin u plodu začíná být dostatečně produkován v 18.-20. týdnu, do té doby je mozek plodu úplně závislý na mateřském hormonu. Na příjmu jodu je plod závislý po celou dobu těhotenství. U těhotných žen s hypothyreozou jsou častější potraty, předčasné porody i další komplikace během těhotenství. Riziko pro plod je především zpomalený psychomotorický vývoj. Při zjištěné hypothyreoze v těhotenství je nutné léčit co nejdříve a intenzivně, aby byl zajištěn zdárný vývoj plodu. Základním substitučním lékem je levothyroxin. V případě již léčené hypothyreozy je většinou nutné substituci v těhotenství individuálně zvyšovat, nejčastěji o 30-50 %. Těhotná žena jde na kontrolní odběr krve v 5.-6. týdnu těhotenství a endokrinolog dále dávku upravuje. Ideální je udržet hodnoty TSH 1-2 mIU/l. Laboratorní kontroly mají být prováděny po 4-5 týdnech do 20. týdne těhotenství. Další kontrola má být po šestinedělí. Po porodu se obvykle vracíme k původní dávce před těhotenstvím. 

Hyperthyreoza v těhotenství

Hyperthyreoza neboli nadbytek hormonů štítné žlázy. Mezi příznaky patří bušení srdce, podrážděnost, třes prstů, zvýšené pocení, hubnutí, častější stolice. Nejčastější příčinou hyperthyreozy v těhotenství je G-B choroba (Gravesova-Basedowova thyreotoxikoza). Může se také jednat o komplikaci hyperemesis gravidarum (nadměrné zvracení těhotných). Hyperthyreoza způsobuje zdravotní komplikace u matky i plodu, má za následek potraty, preklampsii, předčasný porod, nízkou porodní hmotnost plodu. Ženy s thyreotoxikozou mají mít kontrolní odběry po 2-4 týdnech. V 1. trimestru je doporučeno podávat léčebně thyreostatikum propylthiouracil, který méně prochází placentou, ve 2. a 3. trimestru přecházíme na thiamazol. Dávka by měla být co nejnižší, hladiny fT3 a fT4 se udržují při horní hranici normy. Jodové preparáty v tomto případě nepodáváme, můžou vyvolat strumu (zvětšení štítné žlázy) u plodu. U matek, které mají vysokou hodnotu protilátek TRAK, existuje vzácné riziko thyreotoxikozy plodu a novorozence. Po porodu u kojících žen preferenčně používáme Propycyl, při vyšších dávkách je lépe kojení ukončit, protože Propycyl přechází do mateřského mléka. S ohledem na rizika onemocnění pro těhotenství a plod a možný dopad léčby je vhodné vyřešit chorobu před otěhotněním.

Poporodní thyreoiditis

Poporodní thyreoiditida se manifestuje 2-6 měsíců po porodu většinou přechodnou hyperthyreozou (zvýšenou funkcí) bez zvýšení protilátek TRAK, může se však manifestovat také hypothyreozou (sníženou funkcí). V etiologii se uplatňuje snížení imunotolerance a zvýšení autoimunitních reakcí po porodu. Asi u 2/3 pacientek hyperthyreoza (zvýšená funkce) přechází do hypothyreozy (snížená funkce), která může mít i trvalý charakter. Thyreostatika při přechodné hyperthyreoze v tomto případě není potřeba podávat.

Jod v těhotenství

Těhotenství ovlivňuje metabolismus jodu, jod se zvýšeně vylučuje močí až o 50 %. Vlivem zvýšené tvorby thyreoidálních hormonů v těhotenství se objem štítné žlázy mírně zvětšuje, pokud je ale nedostatek jodu, nárůst objemu je výraznější a dochází k uzlovatění. Nedostatek jodu ovlivňuje vývoj mozku, klesá celková inteligence, mění se psychika dítěte. Česká endokrinologická společnost a Česká pediatrická společnost doporučily plošnou suplementaci všech těhotných žen dávkou 100 µg jodu/den. Pokud je dítě po porodu plně kojeno, je pro něj mateřské mléko jediným zdrojem jodu. To je důvod pro pokračující podávání jodu i během kojení.